LES ANXIOLYTIQUES
ET
LES HYPNOTIQUES

 

 

A. LES ANXIOLYTIQUES

Tout état anxieux n'appelle pas automatiquement une prescription de tranquillisants dont la consommation est particulièrement élevée en France.
Les symptômes psychiques, physiques et comportementaux de l'anxiété deviennent pathologiques lorsqu'ils atteignent un caractère invalidant. Ils justifient alors un traitement spécifique.
Concevoir le traitement comme seulement symptomatique et transitoire.

 

1. HISTORIQUE :
Les benzodiazépines synthèse 1957, mise sur le marché en1961.
Les carbamates, synthétisés 1954.

 

2. MECANISME D'ACTION :

a) HYPOTHESE BIOCHIMIQUE :
Nous avons vu jusqu'à présent que des hypothèses biologiques concernant des amines biogènes (sérotonine, dopamine…), mais il y a aussi des acides aminés qui sont des neuromédiateurs 1000 fois plus présents dans le cerveau. Ils sont généralisés dans tous le cerveau : le tronc cérébral, les noyaux centraux, le système limbique et le cortex. La majorité des neurones corticaux utilise le GABA comme neuromédiateur. Les deux principaux acides aminés neurotransmetteurs sont l'acide gamma aminobutyrique (GABA) et l'acide glutamique. Le GABA est un inhibiteur et l'acide glutamique un excitateur.

D'une manière simplifié on peut considérer le cerveau en équilibre entre ces deux neurotransmetteurs et toutes les amines biogènes ne seraient simplement impliquer que dans la modulation de cet équilibre. IL est important que l'inhibition synaptique soit régulée ; trop forte elle entraîne une perte de connaissance et un coma ; trop faible, elle provoque des crises d'épilepsie.

b) MODE D'ACTION SYNAPTIQUE :

Les BZD se fixe sur des récepteurs spécifiques qui facilite la transmission
GABA qui est un inhibiteur du neurone, donc qui ralenti son activité.
Les neuromédiateurs qu'on a jusqu'à présent étudié sont des substances qui agissent indirectement sur l'excitation de la membrane (donc sur la propagation de l'information ou potentiel d'action) via des systèmes dit "second messager " post-synaptiques. 
Le GABA agit directement sur l'excitation menbranaire en modifiant la distribution des ions de part et d'autre de la membrane par la modulation d'un canal ionique (chlorique).
L'action des BZD résulte de la sensibilisation des récepteurs GABA en se fixant sur des sites spécifiques. Ce qui se traduit par une plus grande activité du GABA qui augmente l'ouverture du canal Cl-, par conséquent, un plus grand courant d'ions Cl- inhibiteur. 
En augmentant le - dans la cellule l'influx nerveux est ralenti 
On abouti ainsi à une inhibition de la synapse, donc de la transmission nerveuse.

Ce qui est intéressant dans ces données, c'est que la plupart des anticonvulsivants agissent sur le système GABA. Et les anticonvulsivants sont maintenant utilisés comme régulateurs d'humeurs (normothymique) et comme traitement des troubles bipolaires : Tegretol®, Dépamide®. 
Le Lithium a une action ionique directe et agit également sur le système GABA. 
L'hypothèse d'action des sismothérapies serait aussi en rapport avec la régulation GABA en favorisant une action anticonvulsivante.
L'action de l'alcool enfin et des médicaments anti-alcool comme l'Aotal® agit aussi sur ce système.

 

3. CLASSIFICATION DES ANXIOLYTIQUES :

MÉDICAMENTS PUISSANCE
Max <1< Faible		 VITESSE D'ABSORPTION DURÉE D'ACTION MÉTABOLITES ACTIFS
Urbanyl® 5 Moyenne Longue (>24h) Oui
Rivoyril® 0.5 rapide Longue Oui
Tranxene® 7.5 Rapide (30 min) Longue Oui
Valium® 5 rapide (30min) Longue Oui
Lysanxia® 10 Lente Longue Oui
Xanax® 0.5 Moyenne Courte (<12) Oui
Lexomil® 3 Moyenne Courte Oui
Temesta® 1 Moyenne Courte Non
Seresta® 15 Lente Courte Non

LES CARBAMATES :
Les Carbamates, agissent au niveau de l'ensemble récepteur GABA et ont donc des propriétés pharmacodynamiques assez semblables
Globalement, le rapport bénéfice/risque de ces substances est inférieur à celui des benzodiazépines. L'efficacité n'est jamais supérieure, les effets indésirables (sédation, amnésie, dépendance) sont au moins égaux à ceux des benzodiazépines. De plus, leur toxicité aiguë est très supérieure.
Ils ont un effet sédatif rapide intéressant dans les cas aigus. Equanil® IM : Action rapide, durée d'action courte.

 

 

4. QUAND PRESCRIRE UN ANXIOLYTIQUE :

  • Crise d'angoisse ou d'agitation aiguë : Anxiolytique d'action immédiate, utilisable par voie injectable si nécessaire(opposition, Effet psychologique). Seule la voie IV est plus rapide (risque de dépression respiratoire) Les gouttes sont plus vite absorbées que les comprimés.
  •  Pour l'anxiété chronique (type anxiété généralisée) : Anxiolytique à dose peu ou pas sédative.
  • Le moins inducteur possible de dépendance : Ceux qui ont une demi-vie longue.
    Mais, il faut attendre que l'état d'équilibre soit atteint soit environ deux semaines.
  • Dans les états dépressifs : les anxiolytiques diminuent l'anxiété mais peuvent masquer les signes sans prévenir les risques évolutifs (suicide).
  •  Pour les sujets âgés, il faut réduire les posologies car ils métabolisent en règle beaucoup plus lentement les benzodiazépines. On peut avoir un surdosage facilement : la ½ vie du Valium serait de 20 heures à 20 ans et de 90 heures à 80 ans.

 

5. EFFETS SECONDAIRES :

A la différence des neuroleptiques et des antidépresseurs, les benzodiazépines ont peu d'effets secondaires périphériques ; les effets observés sont dus à une action au niveau du système nerveux central.

  • Action sédative : Somnolence diurne, baisse de la vigilance, trouble de l'attention et de la concentration.
  • Action amnésiante : Amnésie antérograde, trouble de la mémoire de fixation.
  • Action myorelaxante : Ralentissement psychomoteur, fatigue, chutes, dérobement des jambes, sensations ébrieuses.
  • Syndrome de sevrage : Dépendance. L'interruption brutale d'un traitement par les benzodiazépines peut être source d'un effet rebond.
  • Réactions paradoxales : Effet désinhibiteur avec sub-exitation.
  • L'erreur la plus commune consiste à laisser passivement une poursuite indéfinie du traitement. Réévaluation régulière de la prescription. 

 

 

B. LES HYPNOTIQUES

Les médicaments actuellement utilisés comme hypnotiques 
sont en fait des anti-éveils ; ils n'ont pas d'effet promoteur sur
le sommeil ; moins éveillé, le sujet s'endort mieux et/ou se réveille moins.

 

1. CLASSIFICATION :

Presque tous les tranquillisants sont sédatifs et hypnotiques. En général la plupart des médicaments décrits comme anxiolytique sont hypnotiques fortes doses.
Toutes les substances utilisées comme hypnotiques ont des absorptions et des éliminations rapides, limitant les effets résiduels.

1) Les benzodiazépines Peu d'effets résiduels diurnes lorsque la dose minimale efficace est utilisée.
Les demi-vies d'élimination varient cependant de 2,4h pour le Stlinox® à 20h pour le Rohypnol®.
Troubles mnésiques et rebond de l'insomnie à l'arrêt. Risque de pharmacodépendance en cas d'administration prolongée. Après quelques semaines d'utilisation le gain est comparable à un placebo hormis un effet subjectif de confort mal expliqué (effet amnésiant ?).

2) Les nouveaux hypnotiques, apparentés aux BZD : Imovane®, Stilnox® sont peu anxiolytiques. , peuvent se prévaloir d'un meilleur respect des qualités physiologiques du sommeil. 

3) Des Neuroleptiques sont utilisés comme hypnotiques :
Théralène® ; A effet sédatif équivalent, les antihistaminiques induisent moins de troubles mnésiques que les benzodiazépines. Le risque de dépendance est faible.
Mais Les effets résiduels sont importants. 

4) Association de deux molécules : carbamate ou benzodiazépine et neuroleptique : risque d'addition des inconvénients propres à chacun des composants. Mépronizine® et Noctran®.

MÉDICAMENTS 1/2 VIE D'ÉLIMINATION MÉTABOLITE ACTIF
Rohypnol® Longue > 12 Oui
Havlane® Moyenne < 12 Non
Mogadon® Longue > 12 Non
Noctamine® Moyenne < 12 Non
Stilnox® Courte Non
Imovane® Courte Oui
Theralene® Longue Effets des NL
Noctran® Longue Effets des NL
Mepronizine® Longue Effets des NL

2. QUEL HYPNOTIQUE CHOISIR :

On peut considérer que les hypnotiques à élimination très rapide sont préférentiellement indiqués dans les insomnies du début de nuit.

Les substances à élimination plus lente laissant attendre un meilleur effet sur le maintien du sommeil avec un plus grand risque d'effets résiduels au moment du réveil.

Prescription à priori courte : 4 semaines maximum sans réévaluation.

 

 

Bibliographie.