LES NEUROLEPTIQUES

 

 

1. INTRODUCTION :
Les neuroleptiques sont des médicaments réducteurs des symptômes psychotiques.
Pour toutes les autres prescriptions(anxiété, troubles du comportement) Le rapport bénéfice/ risque attendu doit être soigneusement évalué risque r des troubles neurologiques graves et définitifs.

2. HISTORIQUE:
Découvert en 1952 (Largactil®).

3. MECANISME D'ACTION :

a) HYPOTHESE BIOLOGIQUE :
IL y aurait dans les états psychotiques un hyperfonctionnement du système dopaminergique au niveau du striatum et un hypofonctonnement dans le lobe frontal.

b) CARTOGRAPHIE:

C) MODE D'ACTION SYNAPTIQUE :

Les neuroleptiques classiques diminuent le fonctionnement des neurones dopaminergiques en bloquant les récepteurs post-synaptiques de tous les systèmes DA.
- Nigrostriale, à l'origine des effets extrapyramidaux.
- Limbique et corticale, impliquées dans les effets neuropsychologiques.
- Hypothalamique, d'où résultent les effets endocriniens et végétatifs des neuroleptiques.

Les neuroleptiques classiques bloquent aussi d'autres récepteurs 
  • Adrénergiques, effet hypotenseur orthostatique et sédatif.
  • Cholinergiques :effet confusionant et effet périphérique (oculaire, urinaire, digestif).
  • Histaminergiques : sédation, hypotension.
  • Sérotoninergiques: dont le rôle est actuellement très étudié.

 

Les nouveaux neuroleptiques ou neuroleptiques atypiques type Risperdal® seraient des molécules propres, beaucoup plus ciblées dans le blocage des récepteurs du système limbique et permettraient également une relance du système frontal(action sur des récepteurs sérotoninergiques).
Donc même progrès que pour les antidépresseurs : au moins même effet thérapeutique et nette diminution des effets indésirables….

4. CLASSIFICATIONS :

A. Classification clinique :
En fonction du spectre d'activités thérapeutiques et des effets indésirables.

 

B. Classification en fonction de la puissance :
Tous les neuroleptiques possèdent les mêmes effets thérapeutiques, leurs différences résidant avant tout dans la fréquence et 1a diversité de leurs effets indésirables. 

MEDICAMENTS RAPPORT / LARGACTIL 
(x mg équivaut à 100mg de Largactil)		 PUISSANCE
Largactil® 100 Faible
Melleril® 100 Faible
Moditen® (Modécate®) 2 Élevée
Haldol® 2 Élevée
Loxapal® 10 Élevée
Clopixol® 25 Moyenne
Solian® 100 Faible
Tiapridal® 100 Faible
Neuleptil® 50 Moyenne
Terfluzine® 5 Elevée
Ce tableau permet de saisir rapidement les différences de "puissance" existant entre les neuroleptiques. L'haldol® est ainsi 50 fois plus puissant que le largagtil®.

C. Pharmacocinétique :
Les effets cliniques se manifestent plus rapidement et plus constamment en IM que per os, avec des taux sanguins plus constants et de 4 à 10 fois supérieurs, d'où l l'intérêt de la voie IM en situation d'urgence.

D. Quels neuroleptiques choisir :

NEUROLEPTIQUE CLASSIQUE NEUROLEPTIQUE ATYPIQUE
Noziman® Loxapac®
Tercian®  
Largactil® Sollian®
Melleril® (Dogmatil®)
Neuleptil®  
  Risperdal®
Haldol®  
  Zyprexa®
Dipepiron®  
Droleptan®  
   
Clopixol®  
Tiapridal®  

Les neuroleptiques retards : intéressant pour les traitements à long terme ( IM une fois par mois) : Modécate®, Haldol Décanoas®.

 

5. INDICATIONS :

 

6. EFFETS INDESIRABLES :

A. EFFETS NEUROLOGIQUES : EFFETS EXTRAPYRAMIDAUX :

1) LesDystonies : 
Contractures musculaires du cou, de la bouche, de la face, du, avec mouvements involontaires variables dos (torticolis, trismus, ouverture buccale forcée ), crises oculogyres avec plafonnement du regard.
Elles sont très angoissantes et impressionnantes, bien que le plus souvent bénignes.
elles ne réapparaissent pas après quelques jours de traitement correctif.

2) L'Akathisie :

Impossibilité de tenir en place avec impatience incoercible des membres inférieurs.
Sensations très inconfortables.
Très inconstamment contrôlé par les antiparkinsoniens, il s'atténue ou disparaît avec une diminution de la posologie du neuroleptique.

3) Le Parkinsonisme :
Tremblements, rigidité musculaire, diminution des mouvements.
Plus fréquent chez les femmes et les sujets âgés ; d'installation progressive.
Traité par diminution de posologie, changement de neuroleptique, correction par les antiparkinsoniens (type Artane®).

4) Les dyskinésies tardives :
Effet indésirable tardif, grave en raison du risque d'irréversibilité et de ses conséquences handicapantes. Ce sont des mouvements anormaux qui touchent principalement la zone buccale (mâchonnements, grimaces, tics linguaux, déglutitions bruyantes), mais peuvent s'étendre à toute la musculature corporelle (mouvements des membres, balancements du tronc, piétinements).
fréquence : augmentée avec l'âge, la durée du traitement, le sexe féminin. 
Leur traitement est tout d'abord préventif.
- Toujours rechercher la posologie neuroleptique minimale efficace et la durée de traitement la plus courte. 
- Se garder d'un recours systématique et prolongé aux correcteurs antiparkinsoniens qui pourraient en favoriser la survenue et n'ont aucun effet correcteur sur les dyskinésies tardives.
- Il n'y a pas de traitement spécifique.

5) Le syndrome malin des neuroleptiques :
Accident très rare mais gravissime, caractérisé par la survenue d'une hyperthermie, d'une rigidité musculaire intense de troubles de conscience, d'un choc cardio-respiratoire.
Le traitement relève de la réanimation spécialisée. Le pronostic vital est en jeu, d'où l'arrêt instantané des neuroleptiques en cas de suspicion (fièvre rapidement ascendante sans explication claire sous neuroleptique).
Sa prévention doit être une règle : fenêtre thérapeutique durant toute cure de neuroleptique accompagnée d'une fièvre inexpliquée excédant 38,5 degrés.

B. EFFETS INDESIRABLES PSYCHIATRIQUES :

  • Etats confusionnels plus fréquemment : chez le sujet âgé ; et lors d'association d'antiparkinsoniens (potentialisation).
  • Effet dépressiogène propre aux neuroleptiques. Leur fréquence de survenue impose une surveillance très attentive de l'état thymique de tout patient recevant un traitement neuroleptique.
  • Etats d'indifférence et de passivité, avec désintérêt intellectuel, retrait social et réduction des activités.
  •  Sédation trop forte, risque de chute.

 

C. EFFETS INDESIRABLES SOMATIQUES :

 

SURVEILLANCE CLINIQUE

  • Monothérapie autant que possible.
    Recherche de la posologie minimale efficace : Adaptation de la posologie à l'évolution clinique, notamment diminution des doses lors d'une amélioration. 
    Ne pas laisser un neuroleptique indéfiniment.
    Ne pas hésiter à demander au médecin la justification d'un maintien à long terme d'un traitement.
  • Un neuroleptique puissant n'agit pas immédiatement sur les symptômes psychotiques, mais demande plusieurs jours à quelques semaines. 
    Il faut savoir attendre la survenue progressive de l'effet antipsychotique.
  • Surveillance évolution clinique surtout dans les 4 premières semaines.
    - Attention surtout à l'effet sédatif avec un risque de chute important.
    - Prendre la TA régulièrement.
    - Température :fenêtre thérapeutique durant toute cure de neuroleptique accompagnée d'une fièvre inexpliquée excédant 38,5 degrés.
    - Troubles neurologiques extra pyramidaux : attention aux correcteurs trop systématique.
    - Transit : attention aux plaintes de constipation chronique qu'on écoute plus…
    - Hydratation suffisante.
    - Hygiène dentaire à surveiller. bonbons acidulés sans sucre.
    - Diurèse à surveiller.
    - Trouble de la vigilance : Signe confusionnel (désorientation T-S, modification du rythme veille sommeil, anxiété le soir…).
  • Vulnérabilité à la température ambiante, avec hyperthermie lors des fortes chaleurs.
    Surveillance exposition au soleil photosensibilisation, induite par certains neuroleptiques. Prévention par la protection cutanée (crèmes "écran total").

 

 

Bibliographie.